สภาผู้บริโภคค้านมาตรการ Co-payment เรียกร้อง ‘คปภ. – สมาคมประกันชีวิตไทย – สมาคมประกันวินาศภัยไทย’ ชะลอการบังคับใช้ ชี้ Co-payment ไม่ใช่ทางออกที่แท้จริงแก้ปัญหาการเคลมสินไหมเกินความจำเป็น
วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 68 อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ และอนุกรรมการด้านการเงินและการธนาคาร สภาผู้บริโภค ได้ร่วมกันจัดทำข้อเสนอต่อ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย เพื่อขอให้ชะลอการมีส่วนร่วมจ่ายประกันภัย หรือ Co-payment เนื่องจากเห็นว่าเงื่อนไขดังกล่าวไม่สามารถแก้ปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมเกินความจำเป็นได้ และอาจเป็นการเอาเปรียบผู้บริโภค
เงื่อนไข Co-payment คืออะไร?
จากกรณี คปภ. ออกคำสั่งกำหนดมาตรฐานสัญญาประกันสุขภาพสำหรับบริษัทประกันชีวิตและวินาศภัย โดยเพิ่มเงื่อนไข ระบบประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือ Co-payment เพื่อบริหารความเสี่ยงของระบบประกันภัยสุขภาพ หากผู้เอาประกันมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมีมูลค่าสูงเกินกว่าที่กำหนด จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไป โดยมี 3 กรณีหลัก คือ กรณีแรก หากเป็นการเจ็บป่วยเล็กน้อยหรือโรคที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล และมีการเรียกร้องเกิน 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ พร้อมกับมีอัตราการเรียกร้องเกิน 200% ของเบี้ยประกัน จะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป กรณีที่สอง หากเป็นโรคทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง) และมีการเรียกร้องเกิน 3 ครั้งต่อปี โดยมีอัตราการเรียกร้องเกิน 400% ของเบี้ยประกัน จะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป และกรณีที่สาม หากเข้าข่ายทั้งสองกรณีข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป
สภาผู้บริโภคชี้ Co-payment ไม่ใช่ทางออก
สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ประธานอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ ให้ความเห็นว่า เงื่อนไข Co-payment อาจเป็นการเอาเปรียบผู้บริโภค เนื่องจากผู้บริโภคไม่สามารถวินิจฉัยอาการป่วยของตนเองได้ การวินิจฉัยและตัดสินใจรักษาเป็นดุลยพินิจของแพทย์ ดังนั้นการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นจึงไม่ได้เกิดจากผู้บริโภคโดยตรง เงื่อนไขดังกล่าวอาจไม่สามารถแก้ไขปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นได้อย่างแท้จริง นอกจากนี้ยังขาดการประชาสัมพันธ์ให้ผู้บริโภคเข้าใจเกี่ยวกับการร่วมจ่าย รวมถึงไม่มีการรับฟังความคิดเห็นจากผู้บริโภคอย่างเพียงพอ
สภาผู้บริโภคจึงเสนอแนะนโยบายและมาตรการคุ้มครองผู้บริโภคเกี่ยวกับการร่วมจ่าย (Co-payment) ในประกันภัย ดังนี้
- ชะลอการบังคับใช้มาตรการ Co-payment ที่มีกำหนดเริ่ม 20 มีนาคม 2568 เพื่อให้ประชาชนมีเวลาทำความเข้าใจเงื่อนไข
- ทบทวนเงื่อนไขร่วมจ่าย โดยเฉพาะเกณฑ์การเคลมเกิน 3 ครั้งต่อปี ควรปรับให้เหมาะสมกับช่วงอายุของผู้เอาประกัน และกำหนดเพดานเงินที่ต้องร่วมจ่าย
- จัดประชุมรับฟังความคิดเห็น จากผู้บริโภค เพื่อปรับปรุงเงื่อนไขให้เหมาะสมและแก้ปัญหาการเคลมเกินความจำเป็นอย่างมีประสิทธิภาพ
- ติดตามปัญหาค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เป็นธรรม ของโรงพยาบาลเอกชน โดยให้ คปภ. ร่วมมือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น สมาคมโรงพยาบาลเอกชน กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และกรมการค้าภายใน
เสียงสะท้อนจากผู้บริโภคกับมาตรการ Co-payment
นอกจากนี้ การสำรวจความคิดเห็นของผู้บริโภคผ่านเพจเฟซบุ๊ก สภาองค์กรของผู้บริโภคว่า “ทุกคนมีความเห็นยังไงกับ ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือ Co-payment” ผลสำรวจจากทั้งหมด 314 เสียง มีถึง 61% ที่ไม่เห็นด้วยกับระบบนี้ ขณะที่ 33% ยังไม่แน่ใจและต้องการข้อมูลเพิ่มเติม และมีเพียง 6% เท่านั้นที่เห็นด้วย สะท้อนให้เห็นถึงความกังวลของผู้บริโภคต่อผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น
“สภาผู้บริโภคขอเรียกร้องให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องพิจารณาทบทวนและชะลอมาตรการ Co-payment เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมแก่ผู้บริโภค และลดภาระค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นในการรักษาพยาบาล” ประธานอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพกล่าวทิ้งท้าย
ทั้งนี้ สำหรับผู้บริโภคที่ทำประกันชีวิตไว้แล้ว พบว่าตัวแทนประกันมีการชักชวนให้ผู้ถือกรมธรรม์ ยกเลิกประกันเดิม และทำกรมธรรม์ใหม่นั้น ทางสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกมาเตือนผู้เอาประกันภัยไม่ให้ยกเลิกกรมธรรม์ประกันชีวิตก่อนครบกำหนดสัญญา เนื่องจากอาจทำให้ผู้เอาประกันภัยสูญเสียประโยชน์มากกว่าที่จะได้รับ ซึ่งรวมถึงการสูญเสียสิทธิประโยชน์ในด้านต่าง ๆ และขอแนะนำให้ผู้เอาประกันภัยพิจารณาอย่างถี่ถ้วนก่อนการตัดสินใจยกเลิกกรมธรรม์ โดยสามารถสอบถามข้อมูลจากบริษัทประกันภัยที่ให้ความคุ้มครอง หรือหากไม่ได้รับความเป็นธรรมสามารถร้องเรียนมาได้ที่ สายด่วนสภาผู้บริโภค โทร 1502
