วิเคราะห์ปัญหา – ทางออก : ปม ‘คลินิกไม่ออกใบส่งตัว’

ประเด็นร้อนแรงของปัญหาการรับบริการด้านสุขภาพของสิทธิบัตรทองในกรุงเทพคือการที่ผู้ป่วยร้องเรียนว่า คลินิกปฐมภูมิไม่ออกใบส่งตัว ทำให้ไม่สามารถเข้าไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลต้นสังกัดได้ – ชวนวิเคราะห์ปัญหาคืออะไร เงิน งบประมาณ หรือท้ายที่สุดคือความเชื่อมั่นของประชาชนที่มีต่อคลินิกปฐมภูมิ…

ข้อร้องเรียนปัญหาผู้รับบริการทางการแพทย์จากการใช้สิทธิบัตรทองไม่ได้รับ “ใบส่งตัว” เพื่อรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลต้นสังกัดกำลังเพิ่มแบบทวีคูณ สภาผู้บริโภคจึงได้เชิญตัวแทนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้ง สปสช. ศูนย์บริการสาธารณสุข สำนักอนามัย สำนักการแพทย์ ร่วมกับตัวแทนผู้บริโภคร่วมถกในวงเสวนา “ความก้าวหน้าการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพของผู้ป่วยบัตรทอง เขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร” ที่อาจสรุปได้ว่าการไม่ออกใบส่งตัวนั้น เป็นปลายเหตุของปัญหาด้านบริการสุขภาพด้วยสิทธิบัตรทองที่ซับซ้อนและหลากหลายซึ่งรวมถึงการกระจายงบประมาณที่ไม่เท่าเทียมกันระหว่าง คลินิกชุมชน สถานีอนามัย และโรงพยาบาล การขาดสภาพคล่องของคลินิกชุมชน ความแออัดหนาแน่นของประชากรในเมืองหลวงที่แตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ ตลอดจนการขาดความเชื่อมั่นของประชาชนที่มีต่อมาตรฐานการรักษาในคลินิกชุมชน

เปิดปม ‘ระบบบริการสุขภาพ กทม.’ กับความท้าทายในเมืองใหญ่

หากมองย้อนกลับไปจะพบว่า จำนวนประชากรที่หนาแน่นในเขตกรุงเทพมหานครส่งผลให้เกิดปัญหาประชาชนเข้าไม่ถึงระบบบริการสุขภาพสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. จึงตั้งโครงการ “คลินิกชุมชนอบอุ่น” ตั้งแต่ปี 2563 เพื่อแก้ปัญหาระบบบริการสุขภาพใน กทม. โดยเปิดให้คลินิกเวชากรรมเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการเบื้องต้นหรือผู้ป่วยนอก และสามารถส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการที่มีศักยภาพมากกว่า หากจำเป็นต้องเข้ารับการรักษา เพื่อให้ประชาชนผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบัตรทองสามารถเข้ารับบริการสุขภาพได้สะดวก รวดเร็ว และทั่วถึงมากขึ้น

อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมาพบปัญหาเรื่องการบริหารจัดการระบบการเบิกจ่ายระหว่างคลินิกชุมชนอบอุ่น และ สปสช. ทำให้คลินิกชุมชนอบอุ่นไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลได้ ซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในกรุงเทพมหานคร แม้ว่าเมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2567 สปสช. จะปรับเปลี่ยนระบบการเบิกจ่ายระหว่างคลินิกชุมชนอบอุ่น และ สปสช. ตามข้อเสนอของคลินิกชุมชนอบอุ่นแล้ว แต่ประชาชนยังคงพบการปฏิเสธการออกใบส่งตัวผู้ป่วยของคลินิกชุมชนอบอุ่นอย่างต่อเนื่อง รวมไปถึงปัญหาการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจากผู้ป่วยล่วงหน้า

ปัญหาเรื่องงบประมาณดังกล่าว เป็นเหตุให้คลินิกชุมชนอบอุ่น กรุงเทพหมานคร ขาดสภาพคล่องและไม่สามารถจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอสำหรับการรักษาผู้ป่วย ส่งผลถึงเรื่องบริการที่ประชาชนได้รับ

พญ.วลัยรัตน์ ไชยฟู ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เขต 13 กล่าวว่าปัญหาเรื่องการจ่ายเงินระหว่างคลินิกชุมชนอบอุ่นและ สปสช. เกิดขึ้นก่อนที่จะมีการปรับการจ่ายเงิน ทั้งนี้ กทม. มีความซ้ำซ้อนเพราะมีทั้งคลินิก โรงพยาบาลรัฐ โรงพยาบาลเอกชน ซึ่งการจ่ายเงินให้แต่ละโรงพยาบาลการจ่ายเงินก็จะต่างจากคลินิกที่รับงบประมาณ จึงมีความหลากหลายในเรื่องของการจ่าย ส่งผลให้การจัดสรรงบประมาณมีความยากลําบากในการกระจายงบไปทุกส่วน ขณะที่ในต่างจังหวัดหากเป็นหน่วยงานรัฐ สปสช. จะโอนเหมาไปที่โรงพยาบาลรัฐ ที่เป็นหน่วยปฐมภูมิ และเขาจะทำหน้าที่กระจายงบประมาณต่อให้โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเรื่อง จำนวนผู้รับบริการของแต่ละคลินิกด้วย เพราะคลินิกที่เป็นหน่วยปฐมภูมิต้องเป็นผู้บริหารจัดการเงินเองทั้งหมด และงบประมาณที่ได้รับนั้นจะได้ตามจำนวนคนไข้ที่เป็นสมาชิก สำหรับคลินิกที่มีคนไข้หลักพันคน จะบริหารจัดการค่อนข้างยากและมีปัญหาเรื่องงบประมาณ และหากมีการส่งคนไข้ต่อในกรณีป่วยฉุกเฉิน หรือเกินศักยภาพของคลินิกจะรับมือ ซึ่งสปสช. จะกันเงินบางส่วนไว้เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการส่งตัวด้วย นอกจากนี้ สปสช. มีโปรแกรมสำหรับส่งต่อข้อมูลเพื่อช่วยบริหารจัดการทั้งเรื่องข้อมูลคนไข้และงบประมาณ อย่างไรก็ตาม พบปัญหาเรื่องการตรวจสอบข้อมูลระหว่างคลินิกกับโรงพยาบาลที่ส่งต่อ ทำให้ต้องชะลอการจ่ายเงินและเกิดความล่าช้า

คัชรินทร์ เจียมศรีพงษ์ รองผู้อำนวยการสำนักการแพทย์ สะท้อนปัญหาเรื่องความเพียงพอของระบบบริการสุขภาพใน กทม. โดยระบุว่า สํานักแพทย์มีโรงพยาบาลอยู่ 11 แห่งที่อยู่ในความดูแล แต่หากดูบริบทของกรุงเทพมหานครต่างจากจังหวัดอื่น ๆ อย่างสิ้นเชิง กรุงเทพฯ มีประชากรตามทะเบียนบ้าน 5.5 ล้านคน มีคนต่างจังหวัดที่มาอยู่ในกรุงเทพฯอีกมากกว่า 2 ล้านคน หากนับรวมคนในเขตปริมณฑลที่เดินทางเข้ามาอีกวันละ 2 ล้านคน ก็คิดเป็นประชากรเกือบ 10 ล้านคน

ในทางกลับกัน จํานวนโรงพยาบาลในกรุงเทพมหานครทั้งหมดมีอยู่ประมาณ 33,000 เตียงโดยที่ครึ่งหนึ่งเป็นของโรงพยาบาลเอกชน ส่วนสํานักการแพทย์มีเตียงอยู่ประมาณแค่ 8% ของทั้งหมดส่วนอื่น ๆ จะเป็นโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ทบวง มหาวิทยาลัย แล้วก็ทหารตํารวจ ซึ่งหากไม่มีการเชื่อมโยงหรือส่งต่อข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลและคลินิก การบริหารจัดการทั้งเรื่องคนไข้และงบประมาณก็จะทำได้ยากและเกิดความล่าช้า

ศรินทร สนธิศิริกฤตย์ ประธานบริษัท อารีรักษ์ เมดิคอล จำกัด (คลินิกเวชกรรมอารีรักษ์ คลองเตย) ร่วมสะท้อนปัญหาว่าปัญหาหนึ่งที่ผู้เข้ารับบริการต้องเจอคือ หากไปรักษาในคลินิกที่เราไม่ได้มีสิทธิหรือไม่ได้เป็นสมาชิก มักจะได้ยามาในปริมาณที่ค่อนข้างจำกัด เนื่องจากหากเป็นการรักษาคนไข้ที่ไม่ได้เป็นสมาชิกของคลินิกนั้น ๆ คลินิกจะได้รับเงินเพียง 200 บาทต่อการรักษา 1 ครั้ง ทำให้ไม่สามารถจ่ายยาในปริมาณมาก เนื่องจากจะส่งผลต่อการบริหารงบประมาณต่อ ในทางกลับกันหากไปโรงพยาบาลหรือคลินิกตามสิทธิ จะได้รับการรักษาอย่างเต็มที่ เช่น ได้ยาในปริมาณที่สามารถรับประทานได้ 3 เดือน แล้วค่อยกลับมาหาหมออีกครั้ง เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม หากเป็นคนไข้ที่มีสิทธิอยู่ที่คลินิกชุมชนอบอุ่น เมื่อเป็นไข้ หรือเจ็บป่วยที่ไม่ใช่โรคร้ายแรง อยากให้เชื่อมันและไปเข้ารับบริการที่คลินิก เพราะทุกคลินิกมีหมอเวชกรรม ส่วนกรณีการเจ็บป่วยที่เกินศักยภาพคลินิกจะส่งตัวไปยังโรงพยาบาลอื่น ๆ ที่มีศักยภาพในการรักษาแน่นอน

แก้เกมระบบสุขภาพ: ความก้าวหน้าและทางออกของผู้ป่วยบัตรทองใน กทม.

นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ระบุว่า ปัญหาเรื่องใบส่งตัวเป็นปัญหาที่คาราคาซังมานาน ซึ่งปัจจุบันสํานักงานกําลังแก้ปัญหาทีละเปราะ และมีข้อสัญญาใจกับทั้งคลินิกและโรงพยาบาลว่าจะจ่ายเงินให้ตรงเวลามากขึ้น โดยตอนนี้ตกลงงวดการจ่ายเงินเป็นวันที่ 10 กับ 25 ของทุกเดือน และสำหรับงบประมาณของปี 2568 ตั้งแต่ตุลาคม 2567 สปสช. จะจัดสรรให้ตรงเวลาให้มากที่สุด ส่วนยอดการใช้จ่ายที่ค้างอยู่ต้องทยอยแก้ปัญหา แต่จะดำเนินการโดยเร็ว

ส่วนประเด็นเรื่องการออกใบส่งตัวรวมถึงการบริการอื่น ๆ ปัจจุบันได้รับข้อมูลว่ามีคลินิกที่มีพฤติกรรมละเมิดสิทธิประชาชน จึงอยากให้ประชาชนที่เข้ารับบริการเก็บรวบรวมข้อมูลและหลักฐานที่ชัดเจน และเป็นรูปธรรม ส่งให้ สปสช. เพื่อให้ สปสช. มีข้อมูลในการจัดการและแก้ไขปัญหาต่อไป

ดวงพร ปิณจีเสคิกุล รองผู้อำนวยการสำนักอนามัย เปิดเผยว่า หน่วยบริการในพื้นที่ กทม. มีการเชื่อมโยงข้อมูลในเรื่องระบบบริการสุขภาพ ผ่านระบบเฮลท์ลิ้งก์ ทั้งสํานักการแพทย์ สํานักอนามัย รวมถึงคลินิกอบอุ่นด้วย ซึ่งจะสะดวกในกรณีที่คนไข้จำเป็นต้องถูกส่งตัว หรือเกิดอุบัติเหตุฉุกเฉิน หน่วยบริการที่มีระบบเฮลต์ลิงก์จะสามารถดูข้อมูลของผู้ป่วยได้ถ้าหากเขาเซ็นแสดงความยินยอมไว้ เช่น เห็นประวัติการรักษาทําให้คุณหมอสามารถพิจารณาให้การรักษาหรือจ่ายยาได้ถูกต้อง

นอกจากนี้ ยังมีการยกระดับศูนย์บริการบางศูนย์ให้เป็นหน่วยชุมชนเมืองเพื่อให้คนไข้ไปรับการรักษาได้เพิ่มมากขึ้น โดยพิจารณาเลือกศูนย์ที่อยู่ใกล้ชุมชนที่ไม่มีคลินิกหรือที่คนเข้าถึงบริการยาก ซึ่งปัจจุบันยกระดับแล้ว 12 แห่ง ส่วนมากเป็นจุดที่อยู่กรุงเทพฯ รอบนอก เนื่องจากเป็นจุดที่อาจมีคลินิกน้อย

ทั้งนี้ ในกรณีที่มีผู้ป่วยต้องการรับยา และคลินิกไม่สามารถจ่ายให้ได้ สามารถเข้ารับบริการที่ศูนย์บริการสาธารณสุข กทม. ได้ แต่หากเป็นไปได้อยากให้เข้ารับบริการที่คลินิกตามสิทธิเพราะในกรณีที่อาการเจ็บป่วยรุนแรงขึ้นหรือต้องส่งต่อก็ต้องให้คลินิกเข้าของสิทธิเป็นผู้ส่งตัว

คัชรินทร์ เจียมศรีพงษ์ รองผู้อำนวยการสำนักการแพทย์ กล่าวเสริมว่า กทม. มีความพยายามที่จะทํางานร่วมกัน เรื่องแบงค็อกเฮลต์โซนนิง เป็นการทํางานเป็นโซนที่จะให้โรงพยาบาลในโซนคุยกันคุยกับคลินิกคุยกับศูนย์บริการสาธารณสุข แต่ไม่ได้มีอำนาจในการกำกับหรือออกคำสั่ง เป็นการขอความร่วมมือที่จะขับเคลื่อนระบบสุขภาพร่วมกัน

“ยกตัวอย่าการเชื่อมโยงกันของสํานักการแพทย์และสํานักอนามัย สมัยก่อนเรานึกถึงใบกระดาษ 3 สีที่ทุกคนต้องไปหาคุณหมอ พอได้ใบ 3 สีมาเดินไปที่โรงพยาบาล อาจจะไม่ได้เจอคุณหมอที่เราอยากเจอต้องเดินทางไปนัดรอบหนึ่ง แล้วกลับมาตรวจอีกรอบหนึ่ง แต่ระบบปัจจุบันทําเป็นแบบอิเล็กทรอนิกส์ สมมุติศูนย์ส่งมาที่โรงพยาบาล เราจะนัดให้เลยว่าเขาควรจะต้องเจอคุณหมอท่านไหน เฉพาะทางหรือเปล่า แล้วให้วันนัดไปเลยซึ่งคนไข้สามารถมาพบคุณหมอที่ต้องการได้เลย”

คัชรินทร์กล่าวทิ้งท้ายว่า อยากขยายผลให้ระบบในลักษณะนี้เกิดขึ้นได้ทั่วประเทศ ถ้าทุกโรงพยาบาลมาร่วมกัน โดยมีสปสช. และคลินิกชุมชนอบอุ่นมาร่วมพัฒนาระบบดังกล่าว ก็จะช่วยให้การเข้าถึงบริการทางการแพทย์ของประชาชนมีความสะดวกรวดเร็วยิ่งขึ้น

นพ.ขวัญประชา เชียงไชยสกุลไทย อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ สภาผู้บริโภค เห็นความก้าวหน้าที่สปสช. พยายามหาทางแก้ปัญหาให้คลินิก แต่ความก้าวหน้านั้นไม่ได้แก้ปัญหาให้ประชาชน ทั้งนี้ เห็นด้วยว่าเรื่องนี้ต้องเป็นการแก้ปัญหาเชิงระบบ แต่ระบบบริการสุขภาพใน กทม. ประกอบด้วยสองระบบ คือ 1) ระบบบริการสุขภาพของ กทม. ซึ่งประกอบไปด้วยโรงพยาบาล ศูนย์บริการสาธารณสุขคลินิกและอื่น ๆ 2) ระบบชดเชยค่าบริการทางการเงินซึ่งเป็นความรับปิดชอบของ สปสช. ทั้งสองระบบต้องทำงานร่วมกันจึงจะแก้ปัญหาได้ หากแก้แค่ฝั่ง สปสช. ก็จะกลายเป็นแก้ปัญหาให้คลินิกแต่ไม่ได้แก้ปัญหาให้ประชาชน เพราะปัญหาใหญ่ตอนนี้คือระบบบริการของ กทม.

“มีมายาคติเรื่องหนึ่งที่เป็นคําที่ปรามมาศประชาชนไว้อย่างยิ่งว่า ถ้าพัฒนาระบบบรการสุขภาพให้เข้าถึงง่ายประชาชนจะไปใช้บริการเกินความจําเป็นปวดหัวนิดหน่อยก็จะไปโรงพยาบาล ประโยคนี้พิสูจน์มานานนับ 10 ปีแล้วว่าไม่เป็นความจริง ทุกคนแค่อยากได้โอกาสที่จะหาย ปัญหาที่เขาไม่รักษาที่คลินิกคนที่เขาขอใบส่งต่อเพราะเขาไม่เชื่อมั่นในระบบบริการที่มีอยู่”

นพ.ขวัญประชา ตั้งคำถามต่ออีกว่า เป็นไปได้หรือไม่ที่จะสร้างความเชื่อมั่นให้กับประชาชน หมอที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์กับคลินิกรักษาเหมือนกันและพูดภาษาเดียวกัน สามารถให้เกิดระบบการส่งต่อกลับจากโรงพยาบาลไปคลินิกได้หรือไม่ เพื่อให้คนไข้มั่นใจว่าการเจ็บป่วยระดับนี้ไม่เกินศักยภาพของคลินิก

สำหรับเรื่องการบริหารงบประมาณ นพ.ขวัญประชา กล่าวว่า ในต่างจังหวัดที่ระบบอยู่ได้เพราะมีคนที่ยอมขาดทุนอยู่บ้างซึ่งมักจะเป็นโรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลอําเภอที่ยอมรับภาระเพราะมีรัฐสนับสนุนอยู่ เช่นเดียวกันหากในกรุงเทพ สามารถถ่ายเทภาระที่คลินิกต้องแบกรับให้กับกลุ่มหน่วยงานที่พอจะมีกําลังในการแบกภาระค่าใช้จ่าย เช่น กทม. ก็อาจจะทำให้ระบบบริการสุขภาพในเขต กทม. เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและเป็นประโยชน์ต่อประชาชนมากขึ้นด้วย