แก้ปมคลินิก ไม่ออกใบส่งตัวผู้ป่วยบัตรทอง กทม.

เวที “แก้ปมคลินิกไม่ออกใบส่งตัว” ระบุ สปสช. นำงบประมาณมาจัดสรรเองหรือจัดสรรค่าใช้พื้นฐานให้คลินิก เช่น ค่าส่งตัว ค่าหมอ เพื่อไม่ต้องแบกค่าใช้จ่ายมากเกินควร ลดปัญหาไม่ออกใบส่งตัว แนะเปลี่ยนกรอบแนวคิดใช้อัตราเดียวจ่ายทั่วประเทศไม่ได้ ด้านสภาผู้บริโภคพร้อมรับทำข้อเสนอคุ้มครองผู้บริโภคถึงผู้มีส่วนได้เสียทุกส่วนที่เกี่ยวข้อง

หลังสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ปรับเปลี่ยนรูปแบบการเบิกจ่ายเงินให้แก่คลินิกชุมชนอบอุ่นกว่า 300 แห่ง เป็นการเหมาจ่ายรายหัวตามข้อเสนอของคลินิกชุมชนอบอุ่น โดยหลังจากประกาศนโยบายนี้ผู้บริโภคส่วนใหญ่พบปัญหาเรื่องการปฏิเสธการออกใบส่งตัวผู้ป่วยของคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นจำนวนมากนั้น

วันนี้ (29 มิถุนายน 2567) สภาผู้บริโภค จึงได้จัดเวที “แก้ปมคลินิกไม่ออกใบส่งตัว เพื่อคุ้มครองสิทธิผู้ป่วย” โดยมีตัวแทนกลุ่มผู้บริโภคที่ได้รับความเสียหาย ตัวแทนจากภาคเอกชนและคลินิกชุมชนอบอุ่น หน่วยงานภาครัฐ และภาคประชาสังคมเข้าร่วมแลกเปลี่ยนความคิดเห็นและร่วมหาทางออกเพื่อแก้ไขปัญหาการส่งต่อตัวผู้ป่วยบัตรทองในกรุงเทพมหานคร (รับชมย้อนหลังได้ที่ LIVE แก้ปมไม่ออกใบส่งตัวผู้ป่วยบัตรทอง กทม.)

เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ตัวแทนจากคลินิกชุมชนอบอุ่นได้รับทราบถึงความรุนแรงของปัญหา ตัวแทนผู้บริโภคที่ได้รับความเสียหายจากการที่คลินิกไม่ออกใบส่งตัว จึงสะท้อนว่าตั้งแต่ช่วงเดือนมีนาคม 2567 จนถึงปัจจุบันหลังจากที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินโดยให้คลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นหน่วยบริการของ สปสช. ซึ่งหนึ่งในหน้าที่ของคลินิกฯ คือ สามารถออกใบส่งตัวเพื่อให้ผู้บริโภคที่ป่วยหรือจำเป็นต้องรักษาต่อในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการรักษาได้อย่างต่อเนื่อง

ปัจจุบันการขอใบส่งตัวจากคลินิกกลับสร้างความยุ่งยากให้แก่ผู้บริโภคหลายราย ตัวอย่างเช่น คลินิกกำหนดเงื่อนไขในการขอใบส่งตัวมากขึ้นจนทำให้ผู้บริโภคไม่ได้รับความสะดวกในการใช้บริการ การจำกัดจำนวนการออกใบส่งตัวต่อวัน การออกใบส่งตัวที่ล่าช้าจนผู้ป่วยหลายรายไม่สามารถรับการรักษาได้ตามเวลาที่กำหนด บางคลินิกมีการตั้งกล่องรับบริจาคเพื่อแลกกับการออกใบส่งตัว ผู้บริโภคบางรายถูกคุกคามจากคลินิก ถูกข่มขู่ ถูกฟ้องร้องหลังผู้บริโภคร้องเรียนปัญหาที่พบ เป็นต้น แต่เมื่อเดินหน้าร้องเรียนถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่าง ๆ ได้แก่ สปสช. กระทรวงสาธารณสุข กรุงเทพมหานคร (กทม.) หลายครั้ง แต่กลับไม่มีความคืบหน้าในการแก้ไขปัญหา

ดังนั้น ในเวทีข้างต้นจึงได้มีข้อเสนอโดยแบ่งได้โดยสรุป ได้แก่ 1. เสนอให้กำหนดมาตรฐานการเบิกจ่ายของคลินิกได้ตามจริงเพื่อป้องกันปัญหาขาดแคลนงบประมาณและเพื่อไม่ให้เกิดปัญหาในการกีดกันการรักษา เช่น ปัญหาคลินิกไม่ออกใบส่งตัวผู้ป่วย และอาจอำนวยความสะดวกให้แก่ผู้บริโภคโดยการปรับเปลี่ยนมาใช้การออกใบส่งตัวแบบออนไลน์ 2. หน่วยงานกำกับดูแลบังคับใช้หรือกำหนดบทลงโทษหรือดำเนินคดีกับคลินิกที่ทำให้ผู้บริโภคไม่ได้รับความสะดวกในการใช้บริการหรือทำให้ได้รับความเดือดร้อน รวมทั้งต้องแจ้งความคืบหน้าในการลงโทษหรือดำเนินคดีให้สาธารณะทราบ

3. ปรับเปลี่ยนรูปแบบการเบิกจ่ายเงินของคลินิกแต่ไม่ควรปรับเปลี่ยนสิทธิในการรักษาพยาบาลหรือหากมีการปรับเปลี่ยนสิทธิการรักษาไปอยู่ในหน่วยบริการอื่น จะต้องอำนวยความสะดวกสามารถเปลี่ยนได้ในสถานที่ราชการ หรือช่วยอำนวยความสะดวกให้แก่ผู้บริโภคที่ไม่สามารถเปลี่ยนสิทธิทางออนไลน์ได้ด้วยตัวเอง 4. สายด่วน สปสช. 1330 อาจต้องจัดสรรบุคลากร เพิ่มคู่สาย เพื่อรองรับผู้บริโภคที่ต้องการสอบถามหรือแจ้งปัญหา หรือมีการทำแบบฟอร์ม

5. หน่วยงานกำกับดูแลต้องเข้ามาควบคุม กำกับดูแลการให้บริการด้านสุขภาพให้มีมาตรฐาน ไม่ปฏิเสธผู้ป่วยหรือทำพฤติกรรมที่แสดงออกว่าไม่พร้อมให้บริการ และ 6. หน่วยงานกำกับดูแลนำงบประมาณกลับไปจัดสรรเองเพื่อให้คลินิกไม่ต้องรับภาระงานด้านการส่งตัวผู้ป่วย ซึ่งเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นอยู่ในปัจจุบัน และอาจให้การสนับสนุนคลินิกที่ดี มีมาตรฐานเพื่อให้คลินิกสามารถให้บริการได้อย่างมีมาตรฐานต่อไป รวมถึงการเปิดรับฟังความคิดเห็นของประชาชนอย่างรอบด้านร่วมด้วยก่อนปรับเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงิน

สอดคล้องกับปัญหาของ อาจารย์ศิวนุช สร้อยทอง คลินิกกฎหมายจากมูลนิธิกระจกเงา ที่เปิดเผยว่า การที่คลินิกไม่ออกใบส่งตัวหรือออกใบส่งตัวที่ล่าช้า ส่งผลกระทบโดยตรงกับผู้บริโภคที่จำเป็นต้องรักษาโรคอย่างต่อเนื่อง โดยในช่วงที่ผ่านมาหนึ่งในสมาชิกของโครงการจ้างวานข้าเสียชีวิตจากการไม่ได้รับการรักษาได้ทันเวลา เนื่องจากโรงพยาบาลที่ต้องรับผู้ป่วยมาเพื่อรักษาต่อไม่ได้รับใบส่งตัวจากคลินิก จึงทำให้กำหนดการนัดแพทย์ของผู้ป่วยถูกเลื่อนล่วงเลยไปกว่าหนึ่งเดือน

“เรื่องที่คลินิกไม่ออกใบส่งตัวและโรงพยาบาลต้องเลื่อนนัดออกเป็นสิ่งที่ไม่ควรเกิดขึ้นกับใคร ประเทศไทยเรามีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพื่อทำให้ทุกคนได้รับการรักษาเท่าเทียม ในกรณีของสมาชิกจ้างวานฆ่าที่เสียชีวิตจากระบบการออกใบส่งตัวที่ล่าช้า จึงเกิดคำถามว่าเมื่อคลินิกไม่สามารถรักษาโรคเฉพาะทางหรือไม่มีศักยภาพรักษาได้จำเป็นต้องส่งให้โรงพยาบาลที่มีศักยภาพกว่ารักษาต่อ หรือไม่ แต่ตอนนี้จริยธรรมด้านสาธารณสุขหายไปไหนถึงนำชีวิตของประชาชนมาเป็นตัวประกัน ทั้งที่บางรายมีโรคแทรกซ้อนต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง” อาจารย์ศิวนุช ระบุ

ดังนั้น มูลนิธิกระจกเงาจึงขอเป็นตัวแทนจากภาคประชาชนเรียกร้องให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อาทิ สปสช. แพทยสภา สภาการพยาบาล เร่งรีบจัดการและแก้ไขปัญหาเพื่อไม่ให้ผู้บริโภคต้องได้รับความเดือดร้อนจากปัญหาที่ไม่ใช่จากการกระทำของผู้บริโภค โดยขอให้ทุกฝ่ายคิดถึงหลักจริยธรรมด้านสาธารณสุข รักษาชีวิตคนเป็นอันดับหนึ่ง เน้นความปลอดภัยของประชาชนเป็นหลัก ส่วนการแก้ไขระบบการจ่ายเงินเป็นการแก้ไขในภายหลัง โดยผู้บริหารของ สปสช. ควรปรับแก้ไขให้คลินิกได้รับค่าใช้จ่ายพื้นฐานที่ควรได้รับ ไม่ใช่ปล่อยให้คลินิกเป็นผู้ที่แบกรับภาระค่าใช้จ่ายทั้งหมด เช่น งบประมาณสำหรับการจัดจ้างบุคลากร หรืองบประมาณที่เพียงพอสำหรับการส่งตัวผู้ป่วย

รวมถึงหากมีข้อบังคับหรือหลักเกณฑ์ใดที่ยังไม่มีความชัดเจนในการรับดูแลหรือส่งต่อผู้ป่วยควรปรับแก้ไขในทันทีเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังเสนอให้มีการตรวจสอบและลงโทษกับคลินิกที่มีพฤติกรรมหรือดำเนินการใด ๆ ที่ละเมิดสิทธิผู้ป่วย ที่ต่ำกว่ามาตรฐาน ซึ่งเสนอให้สภาผู้บริโภคเข้ามาเป็นคนกลางในการตรวจสอบและเดินหน้าฟ้องร้องคลินิกที่ละเมิดสิทธิผู้ป่วย เพื่อให้เกิดเป็นตัวอย่างแก่คลินิกอื่น ๆ และส่วนคลินิกที่มีการให้การที่ดี มีมาตรฐานควรได้รับการสนับสนุน

ขณะที่ ปอขวัญ นาคะผิว ตัวแทนจากคลินิกชุมชนอบอุ่น สะท้อนถึงปัญหาการปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินที่ให้แก่คลินิกว่า ปัจจุบันการจ่ายเงินเพื่อส่งต่อผู้ป่วยเป็นความรับผิดชอบของคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งโรงพยาบาลขนาดใหญ่หรือที่มีศักยภาพมีการกำหนดเงื่อนไขว่าจะต้องมีใบส่งตัวจากคลินิกเท่านั้นจึงจะสามารถรักษาผู้ป่วยต่อได้ และก่อนจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาล สปสช.จะส่งข้อมูลการเรียกเก็บค่าส่งต่อตามใบส่งตัวให้กับคลินิกตรวจสอบและยอมรับการเรียกเก็บ

อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันคลินิกส่วนใหญ่ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่าย แบ่งเป็น 2 แบบ คือ 1. คลินิกรับผิดชอบในงบประมาณ 800 บาทแรก และ 2. สปสช. กันเงินงบเหมาจ่ายรายหัวของคลินิกไว้ประมาณ 30 บาทเพื่อจ่ายในส่วนเกิน 800 บาท โดยคลินิกได้รับเงินเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนประชากรที่เลือกลงทะเบียน ซึ่งก่อนจะหักค่าส่งตัว คลินิกจะได้รับเงินประมาณ 64.17 บาทต่อเดือน ซึ่งทำให้ไม่เพียงพอกับการดำเนินการต่าง ๆ เช่น ค่าบุคลากร ค่ายา เป็นต้น ดังนั้น สปสช. ควรมีการจัดสรรงบแยกแต่ละส่วนให้มีความชัดเจน เช่น งบสำหรับบุคคลากร หรือ งบสำหรับใช้ในการต่อผู้ป่วย เพื่อให้คลินิกสามารถดำเนินการต่อไปได้ ทั้งนี้ ปอขวัญ กล่าวทิ้งท้ายว่า ขอความเห็นใจกับคลินิกที่ต้องแบกภาระค่าใช้จ่ายและขอความกรุณาไม่มองว่าคลินิกเป็นตัวร้ายทุกครั้งที่พูดถึงประเด็นการออกใบส่งตัว

ด้าน ทพญ.น้ำเพชร ตั้งยิ่งยง ผอ.สปสช.เขต 13 กทม. ยอมรับว่าการเปลี่ยนแปลงระบบการเบิกจ่ายเงินให้แก่คลินิกทำให้ทั้งผู้บริโภคและคลินิกเกิดความเดือดร้อน และอยู่ระหว่างแก้ไขปัญหา ปรับปรุงพัฒนาระบบการให้บริการสุขภาพที่ทำให้ไม่ต้องมีใครแบกรับภาระค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การให้บริการด้านสุขภาพในกรุงเทพฯ มีความซับซ้อนมากกว่าจังหวัดอื่น ๆ ดังนั้น สปสช. จึงมีแนวคิดในการให้เอกชนร่วมให้บริการด้านสุขภาพจึงเป็นทางออกที่ทำให้ผู้บริโภคได้รับการรักษาอย่างทั่วถึง โดยแบ่งเป็นหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ ซึ่งอาจเป็นคลินิก แต่หากเกินศักยภาพที่จะรักษาในเบื้องต้นจะต้องส่งต่อให้โรงพยาบาลทุติยภูมิหรือโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในระดับตติยภูมิ

อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันการบริหารกองทุนยังเป็นปัญหาใหญ่ที่กำลังเผชิญ แม้จะมีแนวคิดในอุดมคติว่าต้องการให้หน่วยบริการระดับปฐมภูมิดูแลรักษาผู้ป่วยสำหรับอาการเบื้องต้นที่ไม่รุนแรงมากนักเพื่อที่จะลดค่าใช้จ่ายในการส่งต่อผู้ป่วย แต่ยังพบปัญหาผู้ป่วยยังต้องการพึ่งพาโรงพยาบาลซึ่งเป็นระดับทุติยภูมิหรือระดับตติยภูมิอยู่จำนวนหนึ่ง ทั้งนี้ เมื่อมีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินในปัจจุบันและให้สิทธิคลินิกชุมชนอบอุ่นในการบริหารจัดการงบประมาณแบบเหมาจ่ายเป็นรายหัว ทำให้เกิดปัญหากับคลินิกที่อาจต้องรับภาระค่าใช้จ่ายในการส่งต่อ ประกอบกับการปรับเปลี่ยนการจ่ายเงินนั้น แม้ที่ผ่านมาการปรับเปลี่ยนรูปแบบการเบิกจ่ายจะมีตัวแทนจากคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) แต่มีความคิดเห็นว่ายังมีการเตรียมความพร้อมที่ไม่มากพอในการนำมาปรับใช้จึงทำให้เกิดปัญหาขึ้น

ขณะนี้ สปสช. ได้รับเรื่องร้องจากผู้บริโภคที่ได้รับความเสียหายจากปัญหาคลินิกไม่ส่งตัวหรือมีการเรียกเก็บค่าบริการเพิ่มเติมกว่า 5,774 เรื่อง ซึ่ง สปสช. ได้ลงพื้นที่เพื่อเจรจาไกล่เกลี่ย และแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นไปกว่าร้อยละ 90 โดยหากปัจจุบันผู้บริโภครายใดที่ยังพบปัญหาสามารถโทรศัพท์ร้องเรียนเข้ามาที่เบอร์ 1330 กด 2 หรือหากพบว่าเรื่องร้องเรียนถูกเปิดเผยไปยังหน่วยบริการและทำให้ผู้บริโภคได้รับความเดือดร้อนจากการถูกคุกคามหรือข่มขู่ สามารถร้องเรียนมาได้ตามเบอร์ที่ระบุไว้ข้างต้น

ส่วน นพ.ขวัญประชา เชียงไชยสกุลไทย อนุกรรมการด้านการบริการสุขภาพ ให้ความเห็นว่า สปสช. อาจต้องปรับเปลี่ยนแนวคิดที่ว่าอัตราเดียวใช้ได้ทั่วประเทศ โดยต้องพิจารณาว่าการให้บริการด้านสุขภาพในกรุงเทพฯ และพื้นที่ต่างจังหวัดมีความแตกต่างกันมีบริบทพื้นที่แตกต่างกัน ยกตัวอย่างเช่น บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) สำหรับพื้นที่ที่มีบ้านจัดสรรหรือคอนโดมิเนียม ซึ่งคนเหล่านี้มีต้นทุนที่เพียงพอและอาจให้ความตระหนักรู้ในเรื่องสุขภาพ (Health literacy) มากกว่าหรือไม่ ซึ่ง สปสช. จึงอาจต้องมีความยืดหยุ่นในการใช้งบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพในแต่ละพื้นที่

รวมถึงการแบ่งระดับหน่วยบริการทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ ที่ควรมีความชัดเจน ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีนิยามการแบ่งที่ชัดเจนเพื่อการจัดสรรงบประมาณได้อย่างถูกต้อง ตัวอย่างเช่น ผู้บริโภคที่อาศัยในพื้นที่ กทม. บางรายอาจเข้าถึงโรงพยาบาลที่เป็นระดับตติยภูมิที่อยู่ใกล้บ้าน มีหลายแห่งหรือมีเทคโนโลยีที่ดีกว่าระดับ หรือในต่างจังหวัดคนออกใบส่งตัว คือ โรงพยาบาลชุมชนที่เป็นทุติยภูมิ แต่หาก สปสช. จะใช้รูปแบบการแบ่งระดับหน่วยบริการเช่นเดิม กทม. อาจต้องเปลี่ยนบทบาทและรับความเสี่ยงมากขึ้น โดยหากมีการทำความร่วมมือกับเอกชนอาจต้องใช้โมเดลการเบิกจ่ายเช่นเดียวกับสิทธิประกันสังคม การนำการเบิกจ่ายแบบรัฐมาจ่ายให้เอกชนอาจไม่ประสบผลสำเร็จ เช่นเดียวกับกรณีที่เกิดขึ้นในตอนนี้คือคลินิกต้องแบกค่าใช้จ่ายจำนวนมาก

จากเวทีแลกเปลี่ยนความคิดเห็นและร่วมหาทางออกเพื่อแก้ไขปัญหาการส่งต่อตัวผู้ป่วยบัตรทองในกรุงเทพมหานคร สารี อ๋องสมหวัง เลขาธิการสำนักงานสภาผู้บริโภค กล่าวว่า ปัจจุบันผู้บริโภคไม่ทราบข้อมูลว่าสิทธิการรักษาตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ คือที่ใด ดังนั้น ในส่วนนี้ สปสช. กทม. และภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง รวมถึงสภาผู้บริโภคจะต้องให้ข้อมูลพื้นฐานที่เพียงพอกับผู้บริโภค และปัญหาการที่คลินิกไม่ออกใบส่งตัวนั้น หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรเข้ามาแก้ไขโดยที่ไม่ต้องให้คลินิกแบกรับภาระค่าใช้จ่ายในการส่งตัว แต่คลินิกควรมีหน้าที่ให้บริการผู้ป่วยอย่างดีและมีมาตรฐาน

หากสุดท้ายพบว่าคลินิกยังให้บริการที่ไม่มีมาตรฐานหรือละเมิดสิทธิผู้บริโภค ผู้บริโภคต้องร้องเรียนไปที่คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข สปสช. โดยทันที  ในกรณีที่ถูกเรียกเก็บเงินผู้บริโภคจะได้รับเงินคืนและดอกเบี้ยตามที่กฎหมายมาตรา 41 ตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด และขอเสนอให้ สปสช. เพิ่มช่องทางสำรวจความพึงพอใจของผู้บริโภค เช่นเดียวกับกับที่ธนาคารดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน

นอกจากนี้ ต้องการเรียกร้องให้ กทม. เข้ามาสนับสนุนและรองรับผู้ป่วยร่วมกับหน่วยบริการเพื่อให้ผู้ป่วยได้เข้าถึงการรักษาได้อย่างถูกต้อง ทันท่วงที รวมทั้งการทำความร่วมมือกับโรงพยาบาลเอกชนในการรับส่งต่อผู้ป่วยจากหน่วยบริการที่อาจยังไม่มีศักยภาพพอในการรักษา นอกจากการให้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตมีสิทธิทุกที่เพียงอย่างเดียว

“ต้องยอมรับว่าการเปลี่ยนการเบิกจ่ายบ่อย ๆ ส่งผลกระทบกับผู้บริโภคและคลินิกที่เข้ามารับเป็นหน่วยบริการ จนทำให้ปัจจุบันผู้บริโภคไม่ได้รับบริการที่ดี มีมาตรฐาน และยังถูกละเมิดสิทธิอีกด้วย แต่ถึงอย่างไรกลไกการเบิกจ่ายเงินก็ไม่ควรเป็นอุปสรรคในการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ต่อเนื่อง” สารี กล่าว

หลังจากการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นในได้มีผู้บริโภคที่ได้รับความเดือดร้อนจากการที่คลินิกไม่ออกใบส่งตัวได้ยื่นหนังสือร้องเรียนกับ สปสช. และสภาผู้บริโภค โดยหลังจากเสร็จสิ้นเวทีครั้งนี้สภาผู้บริโภคจะจัดทำข้อเสนอเพื่อการคุ้มครองผู้บริโภคถึงผู้มีส่วนได้เสียทุกภาคส่วนร่วมกันแก้ไขปัญหาเพื่อให้ผู้บริโภค ผู้ป่วยทุกคนได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ต่อเนื่อง ได้มาตรฐานตามสิทธิที่พึงได้รับ

#ผู้บริโภค #สภาผู้บริโภค #สภาองค์กรของผู้บริโภค